Menu

Når medisiner gir hodepine

I 1991 ble akutte migrenemedisiner, triptaner, introdusert på markeder med en overbevisende effekt. Dette har redusert både hodebryet til fastleger og hodepinen til pasienter [1]. Triptaner er nå ansett som førstelinjebehandling for pasienter med migrene der pasienter ikke responderer på paracetamol/NSAIDs, mens paracetamol/NSAIDs ofte benyttes for tensjonshodepine (TTH). Likevel er en vesentlig årsak til dundrende hodeverk, og da flere ganger i uken, hyppig og feil bruk av smertestillende, både reseptfrie og reseptbelagte. Så hva skjer når informasjon om korrekt bruk er fraværende, hodepinen forverrer seg og medisinbruken går ut av kontroll på grunn av hyppig hodepine? Man får følgelig en tilleggshodepine kalt medikamentoverforbrukshodepine (MOH).

Det Internasjonale Hodepine Selskap (IHS) definerer MOH som regelmessig inntak av en eller flere triptaner i ≥10 dager, eller ≥15 dager for paracetamol/NSAIDs per måned over 3 måneder [2]. I tillegg benytter en rekke pasienter kombinasjonspreparater ukritisk, hvorpå grensen er 10 dager. Bare pasienter med en pre-eksisterende primærhodepine som i tillegg bruker for mye medisiner over tid, kan utvikle denne tilleggshodepinen. Den nye hodepinen, MOH, ligger da ofte som et lag oppå en eksisterende primærhodepine og skaper store problemer for effekten av all medikamentell- og ikke-medikamentell behandling. Man blir med andre ord, terapiresistent.

Forekomsten av MOH er 1-2% i den generelle befolkningen [3,4], og omtrent halvparten av alle som lider av kronisk hodepine, har MOH. Den internasjonale hodepineklassifikasjonen (ICHD-III) definerer kronisk TTH hodepine i minimum ≥15 dager per måned i >3 måneder, og for kronisk migrene ≥15 dager med hodepine i >3 måneder med migrenekarakter i ≥8 av disse dager [2]. Likevel benytter bare 5-10% av disse pasientene forebyggende medisin, selv om denne behandlingen har som hensikt å redusere bruken av akutte reseptfrie og reseptbelagte smertestillende medisiner.

Hvorfor får ikke pasienter adekvat informasjon om bruk av hodepinemedisiner fra sin primærkontakt, og hvilke praktisk betydninger har MOH for manuelle behandlingsformer?

TTH og migrene er svært vanlig blant befolkningen, og mange har god nytte av sine faste medisiner [5], mens andre har god nytte av manuelle behandlingsformer [6-8]. Pasienter med MOH derimot, utvikler en form for terapiresistens hvor ingen behandling fungerer. Dette skaper naturligvis frustrasjon hos pasienten, fastlegen og den manuelle behandler. For målsetningen for pasienten er jo også lik hos alle de nevnte behandlere. Samtidig kan en manuell behandler videre være så god han/hun bare vil og benytte de mest avanserte teknikker og metoder uten at pasienten responderer nevneverdig, grunnet skylaget av MOH som hindrer effekt.

De fleste av oss er ikke bevisst på at det kan være farlig å bruke mye hodepinemedisin. Derfor er informasjon til pasienten av vesentlig betydning. En forutsetning er da å sette av nok tid med pasienten til å kartlegge hodepinen samt deres tilknyttende medikamenter. Det skader heller ikke å sette seg inn i ICHD-III diagnosekriterier for å være best rustet til å håndtere diagnosen til pasienten; det er faktisk en forutsetning for å kunne gi riktig råd og veiledning [2].

En nylig undersøkelse utført på Akershus Universitetssykehus så på effekten av strukturert informasjon om MOH gitt av fastleger. En slik kortfattet, men strukturert informasjon var nøkkelen til at mer enn halvparten av personer med MOH klarte å slutte med overforbruket [4].

Pasienter blir altså 50% bedre av kort og presis informasjon, svært så enkelt tenker du kanskje?

Slik informasjon må selvfølgelig også inkludere mulige bivirkninger som følger med ved å slutte med medisiner. Faktisk er bivirkningssymptomene lik som ved å slutte med andre vanedannende preparater. De fleste pasienter opplever abstinenssymptomer som varer 2-10 dager etter avrusning. De vanligste symptomet inkluderer i førsteomgang en forverring av hodepine, ledsaget av ulike grader av kvalme, oppkast, hypotensjon, takykardi, søvnforstyrrelser, rastløshet, angst og nervøsitet. Om man slutter brått, eller gradvis trapper ned med hodepinemedisiner virker ikke å påvirke den positiv langvarige effekten.

MOH er heldigvis ikke kronisk i form av at man må leve med den resten av livet, men en diagnose man faktisk kan bli kvitt. Behovet for at klinikere i førstelinjetjenesten kjenner til hvordan man skal håndtere slike diagnoser er vesentlig for å forsikre og trygge bekymrede pasienter. For manuelle behandlere spesielt, er det vesentlig at tett dialog med pasientens fastlege blir initiert slik at pasienten føler primærkontaktene sine tar saken på alvor, dette gir trygghet. Et slikt samarbeid vil videre kunne styrke det profesjonelle samarbeidet mellom profesjoner som er sårt trengt i helsevesenet. Det vil derfor i de aller fleste tilfeller være nytteløst å komme med lovnader om resultater basert alene på manuell behandling når man vet at pasientgruppen trolig er terapiresistent. Først etter at diagnosen er fjernet, kan manuell behandling begynnes med håp om videre reduksjon av hodepinedager. Nettopp dette bør fremkomme i epikrisen til fastlegen når manuell behandler initierer kontakt.

Nedenfor er de vanligste stegene man må gjennom for å oppleve effekt.

1. Informasjon
Man er avhengig av å få pasientens forståelse og aksept av årsaken til deres tilstand. Det er ingen enkel oppgave å slutte med medisiner som gav MOH, og samtidig tåle den hodepinen som kan følge av avvenning. Den viktigste delen av behandlingen er derfor god informasjon.

2. Råd
Man bør i samråd med fastlege råde pasienten til å slutte å ta alt av akutte hodepinemedisiner. Dette bør stoppes i minst 2 måneder. Effekt kan dog merkes etter 2-8 uker. Det er heller ingen ting i veien for å ta medisiner i etterkant av avvenningen, men da i henhold til ICHD-III sine anbefalinger om dosering.

3. Oppfølging
Pasienter vil sannsynligvis oppleve abstinenssymptomer, spesielt med en innledende forverring av hodepinen. Tett oppfølging med råd og veiledning vil da være av vesentlig betydning for at pasienten skal komme seg gjennom denne tøffe perioden, og samtidig unngå tilbakefall.

4. Forebyggende behandling
Forebyggende medikamentell behandling er å anbefale da dette kan bidra til at avvenningsperioden blir lettere. Forskning er noe uklar på om dette bør initieres med en gang eller etter avvenningsperioden. Nevrologer på Akershus Universitetssykehus mener dog at avvenning bør være gjennomført før forebyggende medikamentell behandling initieres. Fastlegen vil så kunne bistå med riktig forebyggende behandling for den enkelte.

5. Videre oppfølging
Pasienter bør følges opp regelmessig i primærhelsetjenesten for mental støtte og for å hindre tilbakefall av MOH. Der hvor pasienter ikke oppnår ønsket effekt, vil det være nødvendig å vurdere henvisning til den sekundære eller tertiære helsetjenesten for videre behandling. Når avvenning er gjennomført med ønsket effekt, kan manuell behandling forsøkes for mulig videre forebyggende effekt. Pasienter som har psykisk komorbiditet kan ha nytte av henvisning til en psykiater eller psykolog. Dette vil igjen fastlegen kunne bistå med hvis manuell behandlers epikrise inneholder presis informasjon.

Referanser:

1. Humphrey PP. The discovery of a new drug class for the acute treatment of migraine. Headache. 2007;47 Suppl 1:S10-9.

2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629–808.

3. Grande RB, Aaseth K, Gulbrandsen P, et al. Prevalence of primary chronic headache in a population-based sample of 30- to 44-year-old persons. The Akershus study of chronic headache. Neuroepidemiology 2008;30:76–83.

4. Kristoffersen ES, Straand J, Vetvik KG, Benth JŠ, Russell MB, Lundqvist C. Brief intervention for medication-overuse headache in primary care. The BIMOH study: a double-blind pragmatic cluster randomised parallel controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 May;86(5):505-12.

5. Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, Gradall A, Sehgal N, Kuester J. A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache. PLoS One. 2015 Jul 14;10(7):e0130733

6. Chaibi A, Tuchin PJ, Russell MB. Manual therapies for migraine: a systematic review.J Headache Pain. 2011 Apr;12(2):127-33

7. Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review. J 8.Headache Pain. 2012 Jul;13(5):351-9

8. Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for primary chronic headaches: a systematic review of randomized controlled trials. J Headache Pain. 2014 Oct 2;15:67

Asymmetriske spedbarnshoder – den sjette barnesykdommen?

I 1992 gikk kampanjen ”Denne siden opp” (Engelsk: ”Back to sleep”) verden rundt for å sette fokus på at friske spedbarn skal sove på ryggen for å redusere risikoen for krybbedød [1]. Kampanjen førte til en kraftig reduksjon av krybbedød, men det oppsto raskt en uventet bivirkning, nemlig en stor økning av asymmetrisk hodeform hos spedbarn, også kjent som avvikende hodeform, ikke-synostotisk plagiokefali eller posisjonell plagiokefali [1-3].

Behovet for at klinikere i førstelinjetjenesten kjenner til de beste undersøkelsesmetodene og anbefalingene for denne problemstillingen er vesentlig for å forsikre og trygge bekymrede barneforeldre.

Den nøyaktige prevalensen av posisjonell plagiokefali er ikke kjent, men anses som svært vanlig (1/10-1/300) [4-6].  Det er også viktig å ta med i vurderingen at prevalensen må antas å øke når bevisstheten for tilstanden i samfunnet øker.

Presentasjon

Hos et spedbarn med posisjonell plagiokefali er hodet deformert som et resultat av ytre press til det voksende kraniet som har oppstått før og/eller etter fødsel. Det er viktig å inkludere at det også kan innebære deformasjon av ansiktet. [7-8]. Det kan være nyttig å vite i denne sammenhengen at asymmetrisk hodeform ved fødsel ikke er en predikator for asymmetrisk hodeform ved 7 ukers alder [7-8].

Avvikende hodeform presenterer som unilateral occipital avflating, ofte med buling av pannen på samme side av kraniet som avflatningen, med forflytning av øret som et resultat av repetitiv, langvarig ytre trykk. Når man ser hodet fra vertex, er resultatet en asymmetrisk hodeform som et parallellogram. [9-10]

Diagnosekriterier

Diagnosekriteriene bygger mest på pasienthistorikk som beskrevet av foreldre – da med fokus på spesifikke stillinger relatert til amming og leiestillinger, og foreldres vurdering av hodeform. Undersøkelsen bør bestå av:

  • Observasjon av spedbarnets hodeform (f eks Argenta-klassifisering) [8,11]
  • Observasjon av holdning og aktive bevegelser, med fokus på om det er noen tydelige posisjonelle preferanser [8,11]
  • Observasjon av potensiell asymmetri i overkropp og ekstremiteter [8,11]
  • Vurdering av aktive og passive bevegelsesutslag i nakke og rygg [8,11]
    Primitive reflekser [8,11]
  • Rutinemessig hodemålsjekk for å differensiere posisjonell plagiokefali fra kraniosynostose – en tilstand hvor det er for tidlig lukking av fontanellene. (I motsetning til posisjonell plagiokefali er denne diagnosen relativt uvanlig med en prevalens på 1:1000-2500 barn) [8,11]

Flere diagnostiske klassifiseringssystemer finnes for hodeasymmetri. Ett av dem er Argenta-klassifiseringssystemet [11] som beskriver fem stadier av synlig deformasjon. Dette er en generell guide og ikke et rigid diagnostisk verktøy.

Classification of Plagiocephaly; Argenta scale

Bilde lånt fra Technology in Motion

Men det går vel bare over av seg selv?

Først og fremst har det blitt stilt spørsmål om dette bare er en naturlig prosess hvor det holder å gi foreldrene rådgivning, og at tilstanden ikke behøver behandling.

Mange klinikere mener at posisjonell plagiokefali kun er et kosmetisk problem [8], og den potensielle langtidseffekten av hodeasymmetri er fortsatt usikker. Til tross for det, antyder noen studier at det kan være mer problematisk enn øyet kan se.  Blant annet er det hentydet at det eksisterer en korrelasjon mellom hodeasymmetri og nedsatt motorisk utvikling [13]. Det har også blitt observert en assosiasjon mellom hodeasymmetri og hørselsplager [14], mandibulær asymmetri [15] og synsdefekter [16]. Kausaliteten har dog foreløpig ikke blitt godt nok etablert [8,13-17].

I en amerikansk studie som undersøkte ettervirkningene av posisjonell plagiokefali ble det rapportert at 25 av 63 barn (39.7%) med vedvarende posisjonell plagiokefali hadde mottatt hjelp fra spesialpedagog i barneskolen, i tillegg hadde flere også hatt behandling/oppfølgning hos fysioterapeut, ergoterapeut og logoped. Dette tallet var betraktelig høyere enn hos kontrollgruppen hvor kun 7.7% behøvde samme assistanse [17]. Studien viste også at det var ikke mulig å si ved første konsultasjon hvem av barna med posisjonell plagiokefali som ville ha behov for ekstra oppfølgning i skolealder.

Hvem er mest utsatt?

Risikofaktorer for posisjonell plagiokefali inkluderer:

  • Ugunstig intrauterin posisjon grunnet plassmangel [7-10].
  • Tvillinger/flerfødsler, spesielt dersom tvilling 1 ligger trangt nederst i bekkenet [7-10].
  • Førstefødte barn [7-10].
  • Guttebarn. Det antas at dette er mest relatert til størrelse på babyen da guttebarn ofte er større enn jentebarn [7-10].
  • Fødselstraume og/eller assistert fødsel (keisersnitt, igangsetting, manuell traksjon, ventouse/sugekopp, tang) [7-10].
  • Prematur fødsel [7-10] – Dette assosieres ofte med statiske stillinger bl. a. i kuvøse.
  • Søvnposisjon: Ryggliggende med hodet alltid til den ene siden [7-10].

Det er viktig å notere seg at moderat til alvorlig grad av hodeasymmetri hos spedbarn kan unngås dersom man følger noen retningslinjer:

  • Allerede ved mild asymmetrisk hodeform kan dette behandles hjemme ved å tidlig lære foreldre viktigheten av reposisjonering av hodet og magetid [18].
  • I begynnelsen kan magetid utøves noen minutter av gangen, deretter økes intervallet gradvis. Allerede fra første uke kan man begynne med 5 minutter daglig, deretter øke med 5 minutter for hver uke [9-10]. Magetid bør påbegynnes før barnet er to måneder gammelt [18].
  • Det er viktig å informere foreldre om at forlenget tid i bilstol og vippestol ikke er ideelt da disse reduserer/hemmer barnets naturlige bevegelser [13].
  • I tilfeller hvor grad av asymmetri er moderat til alvorlig er tidlig intervensjon, rådgivning og behandling viktig og indikert. Dette på grunn av at etter lukking av den fremre fontanellen, som i gjennomsnitt lukkes rundt 14 mnd, er vinduet for den største oppnåelige endringen passert [13, 18].
  • Viser magetrening i hjemmet å ha lite effekt, bør det henvises til en vurdering hos barnefysioterapeut [1, 19], manuellterapeut eller kiropraktor med videreutdanning innenfor muskel- og skjeletthelse hos barn.

Selv om posisjonell plagiokefali ikke er en livstruende tilstand for barn (da har man utelukket synostotisk plagiokefali), kan det være en bekymringsfull tid for foreldre og det er viktig å imøtekomme spørsmålene til foreldre med betryggende svar.

Referanser

[1]  S. Robinson and M.Proctor, M “Diagnosis and management of deformational plagiocephaly”. J Neurosurg. Pediatr., vol. 3, no. 4, pp. 284-295, 2009.

[2] A.E. Turk, J.G. McCarthy, C.H. Thome and J.H. Wisoff. “The Back to sleep campaign and deformational plagiocephaly: is there cause for concern?” J Craniofac Surg., vol 7, no. 1, pp. 12-18, 1996.

[3]  A.A. Kane, L.E. Mitchell, K.P. Craven and J.L. Marsh. “Observations on a recent increase in plagiocephaly without synostosis”. Pediatrics. Vol. 97, no. 6, pp. 877-885, 1996.

[4] S. Clarren 1981. “Plagiocephaly and torticollis: etiology, natural history, and helmet treatment.” J Pediatr., vol.98, pp. 92–95, 1981.

[5] W. Peitsch, C. Keefer,R. LaBrie and J.Mulliken. ”Incidence of cranial asymmetry in healthy newborns.” Pediatrics., Vol. 11, no. 0, pp. 1-8, 2002.

[6] A.E.Bialocerkowski, S.L.Vladusic and C.Wei Ng. “Prevalence, risk factors and natural history of positional plagiocephaly.” Dev Med Child Neurol., Vol. 50, no. 8, pp. 577-586, 2008.

[7]  L.A. van Vlimmeren, Y. van der Graaf, M.M. Boere-Boonekamp, M.P. L’Hoir, P.J.  Helders and  R.H. Engelbert. “Risk factors for deformational plagiocephaly at birth and at 7 weeks of age: a prospective cohort study.” Pediatrics.,  vol. 119, pp. 408–418, 2007.

[8]   L.A. van Vlimmeren, Y. van der Graaf, M.M. Boere-Boonekamp, M.P. L’Hoir, P.J. Helders, R.H. Engelbert. “Effect of pediatric physical therapy on deformational plagiocephaly in children with positional preference: a randomized controlled trial.” Arch Pediatr Adolesc Med.,  vol. 162, pp. 712–718, 2008.

[9]    B.L. Hutchison, J.M.D. Thompson and E.A.Mitchell. “Determinants of Nonsynostotic plagiocephaly: A case-control study.” Pediatrics., vol. 112, no. 4., e316, 2003.

[10]  B.L. Hutchison, L.A. Hutchison, J.M.D., Thompson, E.A. Mitchell. “Plagiocephaly and  brachychephaly in the first two years of life: a prospective cohort study.” Pediatrics., vol. 114, no. 4, pp. 970-980, 2004.

[11]   Helsebiblioteket.no, 4.11 Avvikende hodeform inkludert kraniosynostose. [Accessed 17.februar 2016 http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/revmatologi-ortopedi/avvikende-hodeform]

[12] M.H. Siegenthaler. “Methods to diagnose, classify and monitor infantile deformational plagiocephaly and brachycephaly: A narrative review.” J Chiropr Med.,. vol.14, no. 3, 191-204, Sep. 2015.

[13] D.E. Couture,, J.C. Crantford, A. Somasundaram, C. Sanger, A.E. Argenta and L.R. David. “Efficacy of passive helmet therapy for deformational plagiocephaly: report of 1050 cases.” Journal of Neurosurgery., vol. 35, no. 4, E4, 2013.

[14]  P. Balan,  E. Kushnerenko,  P. Sahlin,  M. Huotilainen,  R. Naatanen and  J.Hukki. “Auditory ERPs reveal brain dysfunction in infants with plagiocephaly.” J Craniofac Surg., vol. 13, no. 4, pp. 520-525, 2002.

[15] D. St John, J.B. Mulliken,  L.B. Kaban, and B.L. Padwa. “Anthropometric analysis of mandibular asymmetry in infants with deformational posterior plagiocephaly.” J Oral Maxillofac Surg., vol. 60, no. 8, pp. 873-877, 2002.

[16] R.M. Siatkowski,  A.C. Fortney, and S.A. Nazir. “Visual field defects in deformational posterior plagiocephaly.” J AAPOS.  Vol. 9, no. 3, pp. 274- 278, 2005.

[17] R.I. Miller and S.K. Clarren. “Long-term developmental outcomes in patients with deformational plagiocephaly.” Pediatrics. vol.105, no.2, 2000.

[18] A.B.Lipira, S.Gordon, T.A.Darvann, N.V.Hermann, A.E.Van Pelt, S.D.Naidoo, D.Govier and A.A.Kane. “Helmet versus active repositioning for plagiocephaly: a three-dimensional analysis.” Pediatrics., vol. 126, no.4, pp. 936-45, 2010.

[19] P.Mortenson, P.Steinbok, and D.Smith. “Deformational plagiocephaly and orthotic treatment: indications and limitations.” Childs nerv syst. Vol.28, no.9, pp.1407-1412, 2012.

Bilde: https://www.technologyinmotion.com/classifying-plagiocephaly/ Accessed 28.januar 2016.

LEGE + KIROPRAKTOR = SANT

En kjærlighetshistorie. Eller? Anders er fastlege i Oslo. I tillegg er han utdannet kiropraktor. Hans hverdag er preget av tett samarbeid med kiropraktorer og beskriver i teksten under hvordan pasienten og klinikeren høster frukter av dette.  

Tenk deg følgende; du er fastlege. På denne helt vanlige dagen har du 23 pasienter på lista. Det går fort unna. Hosting, telefoner, stress, bekymrede mødre og uforutsette hendelser. Du ligger allerede 25 minutter etter skjema og du har bare jobbet i to timer. Venterommet fylles opp. Neste pasient er klar. Det er hun. Hun som du har gruet deg litt til å møte på nytt. Hun som du egentlig ikke hadde noe å tilby sist gang. Hva skal du gjøre idag?

Eva, 53 år. Du vet, hun barnehageassistenten som presenterte seg med smerter i korsryggen for to uker siden. Hun som sa hun hadde noe smerter ned i bena. Ingen traume. Verst når hun satt, bedre når hun gikk. Hun du tenkte hadde hatt godt av å hvile litt i 14 dager kombinert med Voltaren. Paracet?

Var dette godt nok? Hvilke andre alternativer hadde jeg?

Telefonen ringer i det du skal spørre Eva på nytt om smertene. Det er sekretæren på forværelset som lurer på om du kan ta inn en to år gammel gutt med 40 graders feber sånn ”innimellom”.

Ja, det er jeg vel nødt til. Husk CRP først!

Eva har fortsatt vondt og nå gråter hun. Sier hun gjerne vil bli bra, men hun klarer ikke å fungere slik det er nå. ”Det har satt seg skikkelig”. Dessuten har hun begynt å få vondt i magen etter tablettene.

Hva er grunnen til smertene?

Lumbago.

For det er lumbago ikke sant?

Uansett ikke farlig.

Det går over av seg selv.

For det går vel over av seg selv, ikke sant?

Klokka går. Ny sykemelding. Denne gangen skal du også tilby henne fysioterapi. Sånn at det i alle fall skjer noe. Du skriver ut henvisningen med teksten: ”Pasient med langvarig lumbago. Behøver behandling.”

Her, ta med denne og ring fysioterapeuten. To ukers sykemelding skal nok holde. Du ber henne samtidig snakke med arbeidsgiver angående alternative arbeidsoppgaver.

Ukene går. Ny vanlig dag.

Du skynder deg ut for å hente neste pasient. Plutselig ringer telefonen på nytt. Det gjelder Eva. Pasienten lurer å om det er noe annet hun kan gjøre. Fysioterapeuten hadde nemlig en ventetid på minst 10 uker. Du legger på telefonen og skynder deg ut til neste pasient.  

Kjenner du deg igjen?

Vel, da har jeg en verdensnyhet. En hemmelighet som jeg gjerne vil dele med deg fordi jeg synes du fortjener å ha en like behagelig klinisk hverdag som meg når det gjelder pasienter med plager fra muskel- og skjelettsystemet.

For det er faktisk mulig å delegere bort både diagnostikk, behandling, oppfølging, sykemelding, eventuelle henvisninger videre samt billeddiagnostikk. Og den som tar seg av alt dette er en helseaktør rett i nærheten av deg. Og alt dette samtidig som du ivaretar omsorgen og den faglige integriteten du så inderlig ønsker overfor pasienten.

Verdensnyhet sa du? Dette er da ingen verdensnyhet. Fysioterapeuten gjør vel alt dette? Eller?

For still deg følgende spørsmål;

Hvor lystbetont er det å skrive ut bare sykemeldinger? Eller er det mer morsomt å skrive gode, nøyaktige og beskrivende henvisninger med diagnostikk basert på spesifikk og relevant anamnese, valide og adekvate objektive tester og god vurdering?

Ja, absolutt. Så lenge man har tatt seg tid til denne grundige anamnesen og relevante undersøkelsene da.  

Omvendt; om man ikke har gjort dette fordi tiden rett og slett ikke strakk til, og du likevel skulle se behovet for hjelp fra spesialist, så er det lite hyggelig å skrive en henvisning som du vet mangler det mest grunnleggende. Alle taper på dette; du taper ansikt, pasienten kommer bakerst i køen og spesialistene bruker unødvendig mye tid på å vurdere en dårlig henvisning.

Så hva er denne verdensnyheten da? Hva er det som kan gjøre den kliniske hverdagen lettere?

Jo, kjære leser, la meg presentere kiropraktoren.

Kiropraktor?

Mener du de som bare knekker? De som behandler i det vide og det brede uten snev av evidens? De som mener de kan kurere kolikk og alskens plager?

Nei, jeg mener kiropraktorene som statsautorisert helseprofesjon.

Du vet, de som har fem års universitetsutdannelse og ett år turnus i sin grunnutdannelse. De som er utdannet til å diagnostisere og behandle muskel- og skjelettpasientene. De som er utdannet til å tenke kritisk og som forholder seg til allmenne retningslinjer. De som er underlagt den like strenge helsepersonelloven som fastlegene er underlagt. De med fornuftig bruk av sykemeldinger og spesialisthelsetjenesten. De som viser og  forklarer pasienten gode og relevante øvelser. De som gir generelle råd om hva man bør gjøre og ikke gjøre i forhold til ulike muskel- og skjelettlidelser.

Og ikke minst, de som er flinkest i klassen til å være selvstendige helseaktører. De som gjør jobben for deg. De som følger opp pasienten, de som ringer NAV, de som ringer og konfererer med spesialisthelsetjenesten, de som skriver gode og beskrivende journalrapporter og epikriser til deg slik at du hele tiden vet hva som skjer “bak ryggen din”.  Alt dette kan du klippe og lime inn hvis du en gang skal skrive en god henvisning (men hysj hysj.)

Hvem er det som vinner på denne løsningen?

Pasienten!! (og deg som fastlege).

Du vil nemlig oppleve en fornøyd pasient som igjen opplever å bli tatt på alvor ved å bli henvist til en spesialist på muskel – og skjelettlidelser. Meget kort ventetid. Lite utgifter for pasienten.

Så tenk deg følgende en gang til; du har 23 pasienter på lista en helt vanlig dag. Det går fortsatt fort unna. Så er det endelig hun pasienten du har gledet deg til å møte. Hun som du egentlig ikke hadde noe å tilby sist gang men som likevel fikk en strålende behandling og oppfølging fordi du visste bedre. Du er forberedt. Du har allerede lest epikrisen.

Jo da, smertene er der enda. Men de er lettere å håndtere. Hun forstår mer nå. Hun har fått gode råd om hva hun bør og ikke bør gjøre. Hun bruker tiden godt. Hun har fått en kort sykemelding av kiropraktoren. Og en MR vurderes hvis behandlingen ikke fører frem. Kiropraktoren har også konsultert nevrologisk avdeling. Du smiler fornøyd og avslutter timen.

Kunne jeg nå ha avsluttet dette innlegget med ”snipp snapp snute, så er eventyret ute”?

Nei, for det er ikke et eventyr. Historien er heller ikke pyntet på.

Betyr det så at alle pasientene opplever bedring etter behandling hos kiropraktor?

Langt derifra. Likevel er spørsmålet som blir stilt noe uheldig formulert. Jeg sender nemlig aldri pasienten til behandling. Jeg sender dem for en vurdering. Jeg mener nemlig det er kiropraktoren som bør bestemme om pasienten burde behandles eller ikke. Hvilken behandlingsmodalitet som er best. Hvem som bør behandle eller om det er indikasjon for å henvise videre.

Betyr det at kiropraktoren bør ta over koordinatorrollen?

Ja, hvorfor ikke?

Likevel får det være opptil hver enkelt men jeg kan ikke se hvordan denne rollen best kan ivaretas av andre enn kiropraktoren.

Så hvordan kan jeg få kontakt med en kiropraktor i nærheten av meg?

På dette tidspunktet er jeg nå villig til å skrive ”snipp, snapp, snute” for nå er faktisk eventyret ute.

For det første så er det slik at det er til dels stor forskjell på noen kiropraktorer og hvordan de jobber.

Noen få skal man nemlig styre unna.

Dessverre så finnes det nemlig noen aktører som er grodd fast i en antikk modell med rigide holdninger uten evne til å utvise ydmykhet, sunn fornuft eller stolthet til å innse sine begrensninger. (Sistnevnte betraktning kunne forsåvidt også blitt brukt om oss leger, så sørg for å ikke bli oppfattet som en av disse…)

Faren er dessuten at det er nettopp disse kiropraktorene du har hørt om og som gjør at du er kritisk til kiropraktorprofesjonen.

Ingenting gjør meg mer trist fordi det rundt i landet finnes et stort antall meget oppegående, dyktige, etiske og forsvarlige kiropraktorer. Kiropraktorer som er stolte av faget sitt og som er opptatt av forskning og nyvinning og som er villig til å søke hva som er best for pasienten.

Finn en kiropraktor som du kan stole på, som er medlem av Norsk Kiropraktorforening og som du mener kan hjelpe deg og pasienten. Jeg anbefaler også at dere finner en kommunikasjonsmodell som passer samt rutiner rundt “overlevering” av pasienten. De fleste seriøse kiropraktorer er nå på vei inn i  Norsk Helsenett.

Jeg håper og vet at du vil oppleve en hverdag med mindre stress, mindre usikkerhet og mer fornøyde pasienter hvis du finner din kiropraktor å samarbeide med.

Lykke til!

4 myter om senebetennelse du bør vite om

Myte #1: Tendinopatier er akutte betennelsestilstander.

Tendinopatier, både kort- og langvarige, kan sjelden betegnes som akutte betennelsestilstander [1], [2]. Det betyr ikke at bestanddeler fra betennelsesprosessen ikke er involvert. Ulike celler og signalstoffer kan spille en viktig rolle under utviklingen og hindre tilstrekkelig tilheling. Dette forklarer også noe av den smertestillende effekten ved bruk av NSAIDs og kortisoninjeksjoner [2].

Hvordan oppstår disse betennelsesaktige lidelsene? Den beste forklaringsmodellen idag er en hypotese fremsatt av J.L. Cook og C.R. Purdam i 2009. Her beskrives utviklingen som et kontinuum av patologiske vevsforandringer hvor senen kan befinne seg i ett eller flere stadier samtidig. Alle med ulike potensialer for tilheling.

Hypotesen tar utgangspunkt i tre hovedstadier:

  1. Reactive tendinopathy (betennelsesaktig senelidelse)
  2. “Tendon dysrepair” (ufullstending tilhelt senelidelse)
  3. Degenerative tendinopathy. (slitasjeaktig senelidelse)

Tendinopathy-continuum

(Figur 1: Cook og Purdam 2009)

Ifølge grunnleggerne av hypotesen involverer den hyppigste kliniske presentasjonen av tendinopatier en kombinasjon av stadie 1 og 3 [3].

Belastning utover senevevets toleransegrense er en viktig årsak til utviklingen av mange tendinopatier og det finnes en rekke risikofaktorer man bør kjenne til som kan påvirke dette [3]–[6]. Likevel er de patologiske prosessene lite forstått og det gjenstår fortsatt mye forskning på feltet før vi sikkert kan henvise til behandling som reverserer disse. Tendinopatier er komplekse og kan ofte resultere i langvarige smertetilstander. De bør derfor ikke sammenlignes med akutte betennelsestilstander [7].

 

Myte #2: Senen bør immobiliseres

Moderasjon av forverrende aktivitet spiller en viktig rolle i behandlingen. Derimot å legge armen i fatle, eller hoppe rundt på krykker i lengre perioder er ikke ansett som beste behandling av tendinopatier [8]. Kort fortalt kan en sene sies å ha gullfiskhukommelse; dersom den ikke belastes vil den glemme at den er en sene [9].

I form av eksentrisk trening (arbeid ved forlengelse av muskel) er systematisk belastning over tid  vist å gi bedre funksjon, redusert smerte og normalisering av vevsforandringer i senen [3], [10]. Å legge til et konsentrisk element (arbeid ved forkortning av muskel) i form av langsom høy-belastningstrening (HSR) har nylig vist seg å kunne være et like godt alternativ for akilles [11] og patella tendinopati [12].

Tross økende kunnskap om tendinopatier er det verdt å merke seg at lite er skrevet i stein. Spørsmål vedrørende intensitet, hyppighet og hvilken belastningsprofil som er mest effektiv for hvilke undergrupper mangler fortsatt tilfredsstillende svar [13].

 

Myte #3: Senen er for kort, og bør tøyes

En fornemmelse av stramhet og redusert bevegelse er vanlige symptomer i en tendinopati. At et område føles stramt betyr derimot ikke at det er for kort. I kontekst av tendinopatier kan det faktisk tyde på at senen har reduserte stivhetsegenskaper [14].

Å tøye en tendinopati kan potensielt være uhensiktsmessig. Det er økende fokus på kompresjon og skjærkrefter som rolleinnehavere i patologien [15]. I følge Cook og Purdam (2012) kan tøying av en tendinopati gi en slik kompresjonen. Igjen kan dette føre til unødvendig irritasjon av en allerede sensitiv sene, uten å egentlig ha noen behandlende effekt.

Virkningsmekanismene bak, og den praktiske betydningen av tøying i behandling/skadeforebygging er oppe til debatt. Statisk tøying som forebyggende tiltak ser ikke ut til å ha noen forebyggende effekt på skadeforekomst [15]. Det stilles også spørsmål ved tøyingens rolle i behandling av skader [16].

 

Myte #4: Store smerter i seneområdet indikerer stort skadeomfang

Kort fortalt er det dårlig korrelasjon mellom smerteintensitet og alvorlighetsgrad. Det er kun moderat sammenheng mellom billeddiagnostisk påvisbare forandringer og symptomer i blant annet akilles-senen [17] og skulderkomplekset [18]. Symptomgivende tendinopatier har ofte en sammenheng med belastning-restitusjon-profil, men bør like fullt sees i et biopsykososialt perspektiv.

Nocisepsjon (faresignaler) er ikke enstydig med, ei heller nødvendig for opplevelse av smerte [19]. Sentral så vel som perifer sensitivisering av nervesystemet bør tas i betraktning i en klinisk kontekst for tendinopatier [20].

 

 

 

REFERANSER:

[1]     B. J. F. Dean, P. Gettings, S. G. Dakin, and A. J. Carr, “Are inflammatory cells increased in painful human tendinopathy? A systematic review,” Br. J. Sports Med., p. bjsports–2015–094754, 2015.

[2]     J. D. Rees, M. Stride, and A. Scott, “Tendons – time to revisit inflammation.,” Br. J. Sports Med., pp. 1–7, 2013.

[3]     J. L. Cook and C. R. Purdam, “Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy,” Br. J. Sports Med., vol. 43, no. 6, pp. 409–416, 2009.

[4]     E. Rio, L. Moseley, C. Purdam, T. Samiric, D. Kidgell, A. J. Pearce, S. Jaberzadeh, and J. Cook, “The pain of tendinopathy: Physiological or pathophysiological?,” Sport. Med., vol. 44, no. 1, pp. 9–23, 2014.

[5]     G. Riley, “The pathogenesis of tendinopathy. A molecular perspective.,” Rheumatology (Oxford)., vol. 43, no. 2, pp. 131–42, Feb. 2004.

[6]     T. a Ranger, A. M. Y. Wong, J. L. Cook, and J. E. Gaida, “Is there an association between tendinopathy and diabetes mellitus? A systematic review with meta-analysis,” Br. J. Sports Med., p. bjsports–2015–094735, 2015.

[7]     A. Scott, S. Docking, B. Vicenzino, H. Alfredson, R. J. Murphy, A. J. Carr, J. Zwerver, K. Lundgreen, O. Finlay, N. Pollock, J. L. Cook, A. Fearon, C. R. Purdam, A. Hoens, J. D. Rees, T. J. Goetz, and P. Danielson, “Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012.,” Br. J. Sports Med., vol. 47, no. 9, pp. 536–44, 2013.

[8] J. J. Wilson and T. M. Best, “Common overuse tendon problems: A review and recommendations for treatment,” Am Fam Physician, vol. 72, no. 5, pp. 811–818, 2005.

[9]     K. M. Khan and  a Scott, “Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair.,” Br. J. Sports Med., vol. 43, no. 4, pp. 247–52, Apr. 2009.

[10]     B. L. Woodley, R. J. Newsham-West, G. D. Baxter, M. Kjaer, and M. S. Koehle, “Chronic tendinopathy: effectiveness of eccentric exercise,” Br. J. Sports Med., vol. 41, no. 4, pp. 188–198, 2007.

[11]   R. Beyer, M. Kongsgaard, B. Hougs Kjaer, T. Ohlenschlaeger, M. Kjaer, and S. P. Magnusson, “Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial,” Am. J. Sports Med., 2015.

[12]   M. Kongsgaard, V. Kovanen, P. Aagaard, S. Doessing, P. Hansen,  a. H. Laursen, N. C. Kaldau, M. Kjaer, and S. P. Magnusson, “Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy,” Scand. J. Med. Sci. Sport., vol. 19, no. 6, pp. 790–802, 2009.

[13]   N. MAFFULLI and U. G. LONGO, “How do eccentric exercises work in tendinopathy ?,” no. August, pp. 1444–1445, 2008.

[14]   A. Scott, L. J. Backman, and C. Speed, “Tendinopathy: Update on Pathophysiology,” J. Orthop. Sport. Phys. Ther., vol. 45, no. 11, pp. 833–841, 2015.

[15]   J. B. Lauersen, D. M. Bertelsen, and L. B. Andersen, “The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials,” Br. J. Sports Med., vol. 48, no. 11, pp. 871–877, 2014.

[16]   K. O. Sullivan, S. Mcaulliffe, and G. Lehman, “Injury Prevention and Management Among Athletic Populations – To Stretch or not to Stretch?,” Aspetar Sport. Med. J., pp. 624–628, 2014.

[17]   K. M. Khan, B. B. Forster, J. Robinson, Y. Cheong, L. Louis, L. Maclean, and J. E. Taunton, “Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study.,” Br. J. Sports Med., vol. 37, no. 2, pp. 149–53, Apr. 2003.

[18]   G. Girish, L. G. Lobo, J. A. Jacobson, Y. Morag, B. Miller, and D. A. Jamadar, “Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men.,” AJR. Am. J. Roentgenol., vol. 197, no. 4, pp. W713–9, Oct. 2011.

[19]   L. S. Gifford and D. S. Butler, “The integration of pain sciences into clinical practice,” J. Hand Ther., vol. 10, no. 2, pp. 86–95, Apr. 1997.

[20]   C. Littlewood, P. Malliaras, M. Bateman, R. Stace, S. May, and S. Walters, “The central nervous system–an additional consideration in ‘rotator cuff tendinopathy’ and a potential basis for understanding response to loaded therapeutic exercise.,” Man. Ther., vol. 18, no. 6, pp. 468–72, Dec. 2013.

[21]      J. Cook and C. Purdam, “Is compressive load a factor in the development of tendinopathy?,” Br. J. Sports Med., vol. 46, no. 3, pp. 163–168, 2012.

 

Bedre tverrfaglig samhandling i forhold til muskel- og skjelettpasienter

Pasienter med funksjonsproblemer og smerter knyttet til muskel- og skjelett (MSK)-systemet utgjør en stor utfordring for samfunnet. De representerer en stor del av hverdagen for ulike helsepersonellgrupper, skaper store utfordringer og binder opp betydelige ressurser. Særlig når det gjelder diagnose, utredning, henvisning og behandlingsplan.

Effektiv, brukervennlig og ressurseffektiv tilnærming til disse pasientene krever proaktiv samhandling mellom relevant helsepersonell.

Problemet

Plager og symptomer knyttet til muskel- og skjelettapparatet (MSK) er den vanligste årsaken til sykefravær og uføretrygd i Norge (1).

Kostnaden til samfunnet er betydelig, og ble for 2009 anslått til omtrent 70 milliarder kroner (2). Det er dessverre ingenting som tyder på at omfanget og kostnadene har blitt redusert de siste mange år. Tvert imot anslås det at Norge rangerer dårligst i Europa når det gjelder korsrygglidelser (som troner øverst av MSK-lidelsene) i forhold til redusert livskvalitet og funksjon (3).  

De vanligste MSK-lidelsene omfatter: «…nakke og rygglidelser, degenerative og inflammatoriske leddsykdommer, osteoporose, traumer og lidelser og plager som fibromyalgi og tendinitter» (4). I tillegg finner man sjelden en enkelt årsak til plagene. Tvert imot er MSK lidelser sammensatte, spesielt for problemer som har vart over lenger tid (5, 6).

Man har i mange år har vært klar over MSK-plager bør måles med flere parameter enn smerte (7).  Det har blitt foreslått at både funksjon, psykologisk stress og sosiale faktorer (8–10 ) som viktige parameter. Dette krever samtidig økt kompetanse og kliniske ferdigheter hos allmennleger, fysioterapeuter og kiropraktorer som skal møte disse pasientene (11). For gode kliniske resultater er derfor kliniske ferdigheter innen hele det biopsykososiale området nødvendig (12), samt et mer aktivt tverrfaglig samarbeide der kompetansen har begrensninger, og hvor andre faggrupper naturlig utfyller begrensningene.

Faglig ydmykhet

Den danske filosofen Kierkegaard sa: «Man kan ikke få sandheden således at du fanger den, men kun få sandheden således at den fanger deg».

Sannheten i forhold til MSK-pasienter er innhyllet i en tåke av komorbiditet, kostnader og kompleksitet (2). Dette burde anspore alt helsepersonell som kommer i berøring med disse pasientene til en ikke ubetydelig faglig ydmykhet. Ingen sitter på uttømmende løsninger, svar eller sannheter. Vår kunnskap, ressurser og vårt faglige repertoar er fragmentert. Dette gjør også at svært få kliniske retningslinjer kan konkludere med klart definerte behandlingsforløp, eller anbefale visse intervensjoner fremfor andre (5, 13). Og dette tross utallige forsøk (14). Det er derimot ingen god grunn til at pasientene skal lide under dette?  Den mest naturlige løsningen på faglige begrensninger er være aktivt knyttet til kompetente faglige nettverk.  

Samhandling

Tradisjonelt har mange helseprofesjoner både arbeidet og fungert isolert.

Denne problemstillingen dannet grunnlaget for den politiske reformen kallet “Samhandlingsreformen”. I Stortingsmelding nr. 47 (2008-2009) (15): «Rett behandling – på rett sted – til rett tid», nevnes at en av de viktigste motivene for reformen var: «Pasientenens behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – tjenestene er for fragmenterte.».

Reformen har derimot kun vært rettet mot helseforetakene og kommunene, og har aldri hatt som intensjon eller ambisjon å omfatte de private aktørene og samhandlingen mellom disse.

Problemet er at de fleste pasienter med MSK-lidelser særlig er i kontakt med private aktører i første- og annenlinjen, og ikke først og fremst helseforetakene (2). Dermed fører de gode tankene og intensjonene i Samhandlingsreformen til liten forbedring og endring i forhold til disse pasientene.

Helsepersonell i første- og annenlinje

Hvilke profesjonsgrupper i første- og annenlinjen er det som da møter MSK-pasienter?

Hovedsakelig fastleger, fysioterapeuter og kiropraktorer (2). Men kanskje er det ikke myndighetene som skal reformere de private aktørene? Kommunikasjon, dialog og samhandling til fordel for disse pasientene bør vel nesten være en betingelse og en premiss for et effektivt pasientforløp?

Så hvordan fungerer samarbeidet mellom disse profesjonene i dag?

En nylig undersøkelse slår fast at over 90% av allmennleger i Norge mener kiropraktorer er kompetente i forhold til behandling av MSK-pasienter. Samtidig hevder fire av fem at de henviser pasienter til kiropraktor (16). Likevel viser en undersøkelse at samarbeidet mellom allmennleger henviser en av tre ryggpasienter til fysioterapeut, en av ti til kiropraktor og en av tre til annenlinjetjenesten (17).

Det er nok fortsatt et stort potensiale knyttet til et mer aktivt samarbeide, bedre samhandling og bedre kommunikasjon mellom disse helsepersonellgruppene (16).

Hvordan bedre et tverrfaglige samarbeide

En måte å fremme et tverrfaglig samarbeide mellom leger, fysioterapeuter og kiropraktorer er ved å se på de som har fått til et godt og fruktbart samarbeide.

En nylig undersøkelse hevder det er tre hovedkategorier som er assosiert med et større antall henvisninger fra lege til kiropraktor (18).

Det første er å ha en samlokalisert praksis hvor man jobber i en tverrfaglig klinikk med lege. Den andre kategori hvor man har behandlingstilnærming som legger vekt på MSK problematikk og ikke somatoviscerale problemstillinger. Og den siste kategori en behandlingstilnærming hvor man bruker andre behandlingsmodaliteter enn bare manipulasjon, samt har en vinkling mot sportsproblematikk og øvelser.

Men i hvor stor grad forholder det seg slik hos kiropraktorer i Norge idag?

En nylig undersøkelse av norske kiropraktorer viser at mange kiropraktorer jobber i tverrfaglige klinikker (dog vanligvis uten lege). Samtidig jobber de med flere manuelle behandlingsmodaliteter enn manipulasjon, samt gir råd om øvelser og aktivitet. Kiropraktorene rapporterte også at de i stor grad er enige med hovedtrender i kliniske retningslinjer og oppgir at de i stor grad følger disse (19). Så forholdene ser ut til å ligge godt til rette for gode faglige nettverk.

Legen, ryggpasienten og sykemelding

Men hvor trygg er fastlegen i sin rolle i forhold til MSK-pasienter?

Tross alt er hver femte pasient de ser en slik pasient (2) . En systematisk litteraturgjennomgang viser at det er ulike parameter som påvirker i hvilken grad legen tilnærmer seg ryggpasienter (og sannsynligvis også andre MSK-tilstander) (20).

Det var en økt tendens til å sykemelde ryggpasienter dersom: Legen selv utviste fear-avoidance adferd, legen var usikker på diagnose, eller ved store smerter og radikulære smerter, og dersom legen var ukomfortabel i portvaktrollen og syntes uspesifikke helseplager generelt var vanskelig å håndtere.

Kanskje nettopp utrygghet i forhold til diagnose, det å være ukomfortabel i portvaktrollen og usikkerhet i forhold til prognose er gode motiver for samhandling og tverrfaglig kommunikasjon? Illustrasjonen (Fig. 1) forsøker å vise hvordan både fastlege og kiropraktor/manuellterapeut i 1. linje kan utfylle hverandre i møte med MSK-pasienten, gjennom de ulike dynamiske nivå (anamnese, diagnose og utredning).  

Hvor ble det av pasienten?

Litt for ofte blir helsediskusjoner knyttet til rollen ulike helsepersonell har og forvaltningen av pasientene. Det kan enkelt bli at man glemmer selve pasienten. Pasienten må ikke bli borte i forvaltningshensyn, ansvarsfordeling og ressursbegrensninger.

Parolen knyttet til Samhandlingsreformen er en god huskeliste for alt helsepersonell “Rett behandling – på rett sted – til rett tid”. Egne motiver og holdninger må alltid legges til side av hensyn til pasientens beste.

Det er store utfordringer knyttet til lange og noen ganger unødvendig sykemeldinger for MSK-pasienter. Forsøk å finn en eller gjerne flere lokale andre helsepersonell (kiropraktor og manuellterapeut) som har noe av den kunnskap om MSK-lidelser som du som lege mangler, eller som kan tilby noe av den undersøkelse eller behandling som er adekvat for pasienten.

MSK-pasienter har et presserende behov for tettere og bedre samhandling mellom helsepersonell de møter mer eller mindre ufrivillig.  

Kvammen-flowchart

Figur 1: Et teoretisk pasientforløp. Viser hva legens hovedansvar og kompetanse dekker (venstre kolonne), hva lege og kiropraktor/manuellterapeut har felles (midtre kolonne), og hva kiropraktor/manuellterapeut har som sitt ansvarsområde (høyre kolonne). Samtidig vises hvor tett dette bør henge sammen. Pasientens problem og forløp er den “røde tråd”.

Referanser

  1. Grøholt, E. K., Hånes, H. & Reneflot, A. Folkehelserapporten 2014: Helsetilstanden i Norge. (2014). at <http://www.fhi.no/artikler/?id=113662>
  1. Lærum, E. et al. Forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskel- og skjelettsystemet. (2013). at <www.formi.no/images/uploads/pdf/>
  1. GBD profile:Norway. GBD PROFILE : NORWAY GLOBAL BURDEN OF DISEASES, INJURIES, AND RISK FACTORS STUDY 2010. 2010, (2010).
  1. Ihlebæk, C. & Lærum, E. Rammer flest, koster mest og får minst. Tidsskr. den Nor. legeforening 2106, 2106 (2010).
  1. Laerum, E., Storheim, K. & Brox, J. I. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter – med og uten nerverotaffeksjon. Oslo FORMI, Formidlingsenheten muskel- og skjelettlidelser/Sosial- og helsedirektoratet 127, 2706 (2007).
  1. Carnes, D. et al. Chronic musculoskeletal pain rarely presents in a single body site: Results from a UK population study. Rheumatology 46, 1168–1170 (2007).
  1. Waddell, G. A New Clinical Model for the Treatment of Low-Back Pain. Spine (Phila. Pa. 1976). 12, 632–644 (1987).
  1. Bombardier, C. Outcome assessments in the evaluation of treatment of spinal disorders: summary and general recommendations. Spine (Phila. Pa. 1976). 25, 3100–3 (2000).
  1. Buchbinder, R. et al. A validity-driven approach to the understanding of the personal and societal burden of low back pain: development of a conceptual and measurement model. Arthritis Res. Ther. 13, R152 (2011).
  1. Froud, R. et al. A systematic review and meta-synthesis of the impact of low back pain on people’s lives. BMC Musculoskelet. Disord. 15, 50 (2014).
  1. Sanders, T., Foster, N. E., Bishop, A. & Ong, B. N. Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physiotherapists’ accounts of back pain consultations. BMC Musculoskelet. Disord. 14, 65 (2013).
  1. Foster, N. E. & Delitto, A. Embedding psychosocial perspectives within clinical management of low back pain: integration of psychosocially informed management principles into physical therapist practice–challenges and opportunities. Phys. Ther. 91, 790–803 (2011).
  1. Chou, R. et al. Clinical Guidelines Diagnosis and Treatment of Low Back Pain : A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann. Intern. Med. 147, 478–491 (2007).
  1. Dagenais, S., Tricco, A. C. & Haldeman, S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 10, 514–29 (2010).
  1. Helse og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen Rett behandling – på rett sted – til rett tid. St.meld. nr. 47 47, (2009).
  1. Westin, D., Tandberg, T., John, C. & Axén, I. GPs opinions and perceptions of chiropractic in Sweden and Norway: a descriptive survey. Chiropr. Man. Therap. 21, 29 (2013).
  1. Werner, E. L. & Ihlebæk, C. Primary care doctors’ management of low back pain patients–ten years after. Tidsskr. den Nor. lægeforening  Tidsskr. Prakt. Med. ny række 132, 2388–90 (2012).
  1. Blanchette, M.-A., Rivard, M., Dionne, C. E. & Cassidy, J. D. Chiropractors’ Characteristics Associated With Physician Referrals: Results From a Survey of Canadian Doctors of Chiropractic. J. Manipulative Physiol. Ther. 38, 395–406 (2015).
  1. Kvammen, O. C. & Leboeuf-Yde, C. CHIROPRACTIC PROFESSION IN NORWAY 2011. Norwegian Chiropractors’ Association (NCA). (2014).
  1. Werner, E. L., Cote, P., Fullen, B. M. & Hayden, J. A. Physicians’ determinants for sick-listing LBP patients: a systematic review. Clin. J. Pain 28, 364–371 (2012).

 

Den moderne klinikeren

Spør du hver pasient hva de forventer av konsultasjonen? Test det ut. Svarene kan være avgjørende for videre oppfølging. Hva vi tror pasientene ønsker av oss, er bare en av mange antagelser vi gjør i en travel hverdag.

Antagelser er en sentral del av vår kultur. I mange situasjoner tenker vi ikke en gang over at vi ”antar”.  Antagelsen oppfattes som en etablert sannhet. Ingen stiller spørsmålstegn. Vi er solgt!  Og vi lever godt med det.

Øvelse gjør mester?
Vi kan jo starte med hva vi antar om oss selv.

For eksempel er det naturlig at antall år i praksis er proporsjonalt med kvaliteten på helsetjenestene. Jo flere pasienter man har sett, desto bedre er man på å stille riktig diagnose, gi optimal oppfølging og få best mulig behandlingsresultat.

En systematisk litteraturgjennomgang peker derimot i motsatt retning (1).  Faktisk viser majoriteten av studiene at klinikere som har vært flere år i praksis, har mindre faktabasert kunnskap, er mindre tilbøyelig til å følge retningslinjer og har dårligere resultat med pasientene enn de unge klinikerne. Forfatterne peker på at de eldre ikke oppdaterer den gamle skolesekken med moderne dokumenterte behandlinger og de har problemer med å integrere nye retningslinjer i sin praksis.

Ikke minst er paradigmeskiftet innen evidensbasert praksis og krav til kvalitetssikring overveldende for mange av de som har jobbet lenge.

Da Dr. Gordon Guyatt lanserte begrepet evidensbasert medisin på begynnelsen av 1990-tallet, ble det reist mye kritikk og skepsis. Klinisk praksis var historisk sett på som ”medisinsk kunst”. Autoritære leger med bred erfaring og ekspertuttalelser trumfet det meste av forskning og ny kunnskap (2). Historisk presedens og mistillit til nye tankesett gjorde det vanskelig å integrere de nye verktøyene inn i klinisk praksis. Man kan ikke lære en gammel hund å sitte.

Her er det selvsagt mange unntak. Klinisk erfaring er fortsatt viktig. Vi kjenner mange eldre klinikere som elegant klarer å balansere klinisk erfaring med ny forskning og pasientens behov.  Se på dette som en motivasjon for de unge, kunnskapssultne klinikerne som stadig får høre at erfaring er det eneste som teller.  Den nye kunnskapen de har tilegnet seg kan i mange tilfeller trumfe klinisk erfaring. Forhåpentligvis vil det også motivere klinikere som kun baserer seg på erfaring til å følge med på utviklingen.

Grånyansene innen evidensbasert praksis
En viktig suksessfaktor for bedre helsetjenester ligger i riktig bruk av den evidensbaserte modellen (EBM). Og hva er det?

For mange dreier EBM seg utelukkende om forskning. Ikke bare blant akademikerne, men også blant de som bygger sin praksis rundt antagelser og filosofi. Den første gruppa har en tendens til å kun behandle det som er veldokumentert gjennom høykvalitetsstudier og metaanalyser. Uavhengig av andre faktorer. De største skeptikerne er ofte i denne gruppen. Den andre gruppa er livredde for å gå inn i EBM, med antagelser om at de må omstrukturere sin praksis fullstendig.

Det er ikke så svart-hvitt. Evidensbasert praksis (EBP) dreier seg ikke om å sluke all ny forskning rått, og integrere det i klinisk praksis dagen etter at en ny metaanalyse kommer ut.

Vær forsiktig når du leser bøker om helse. Du kan dø av en trykkfeil.
– Mark Twain

Evidensbasert praksis skal hjelpe klinikeren til å treffe en bedre klinisk beslutning basert på 3 pilarer (3).

  1. Beste relevante forskningen, utfra et evidenshierarki der meta-analyser er på topp og kasustikker på bunn.
  2. Pasientens verdier og preferanser
  3. Klinikerens erfaring

Pasientens behov
Den evidensbaserte modellen (EBM) er pasientrettet. Ifølge grunnleggeren Gordon Guyatt teller pasientens verdier og preferanser like mye som beste relevante forskning. Sammen med pasienten, skal klinikeren avdekke pasientens forventninger, presentere ulike behandlingsalternativ, vurdere risiko og fordeler med behandlingen, samt kartlegge alle subjektive usikkerhetsmomenter som kan påvirke behandlingsopplegget (3).

Et slikt samarbeid mellom pasient og kliniker kalles på engelsk ”shared decision making” (SDM). I senere tid har SDM blitt promotert som en strategi for å redusere overbehandling og kostnader (4). Bedre informerte pasienter velger trolig et behandlingsforløp som er mindre omfattende enn det mange klinikere anbefaler dem.

Ideen er god, men hvor effektiv er den? Forskningen er sprikende. En Cochrane rapport om SDM gikk gjennom 14 studier. Kun 5 av de viste en reduksjon i omfattende behandlingsforløp. Likevel konkluderte rapporten med  at SDM reduserte omfattende behandling (kirurgi), sammenlignet med tradisjonell veiledning (5). En artikkel i det anerkjente tidsskriftet JAMA (4) drøfter fordeler og ulemper med SDM, og stiller spørsmålstegn ved om man bør ”overselge” SDM for å kutte kostnader, når man ikke vet nok. De sier likevel at forskningen er solid for å øke pasientens kunnskap rundt behandlingsforløp. Ikke minst bidrar SDM til økt pasienttilfredshet.

Selv om EBM forsøker å gå bort fra den autoritære stilen til de gammeldagse klinikerne og over mot en SDM-modell, ønsker fortsatt mange pasienter en veiledning til hvordan de skal håndtere problemet.

Som kliniker kan man vise autoritet, uten å være autoritær.

En som mestrer EBM godt, klarer å tilpasse stilen til pasientens personlighet. Noen ønsker eller trenger en tydelig veiledning. Andre ønsker eller har mulighet til å bidra mer i planleggingen (6). Da vil man forhåpentligvis vinne pasientens tillit, ha større sjanse for å lykkes med behandlingen og få bedre resultat.

Forskning innen muskelskjelett
”Plager flest, koster mest, får minst” har vært slagordet til Even Lærum, tidligere leder av Formidlingsenheten for Muskel- og skjelettlidelser.  Muskelskjelettplager er et lavprioritert helsefelt, både i helsepolitiske plandokumenter og i tildeling av forskningsmidler, som i gjennomsnitt gikk ned fra 6% i 2004 til 4,5% i 2011 (7). Det er ikke enkelt å holde seg faglig oppdatert når forskningen uteblir.

Vi er heldigvis inne i en positiv utvikling. Aktiviteten på sosiale medier bærer preg av engasjement og et genuint ønske om å dele faglig relevant informasjon innen, og på tvers av fagretninger. Det snakkes om brobygging. Man kan følge og delta i reflekterte diskusjoner mellom kiropraktorer, fysioterapeuter, manuellterapeuter og leger, som tar opp ny forskning, effektive og ineffektive behandlingsmodaliter, smerteteorier, aktive tiltak, kommunikasjon og annet som påvirker behandlingsforløpet.

Utover sosiale medier, kan man abonnere på nyhetsbrev som tygger den viktigste forskningen, og som en pingvin, spytter det ut til oss, ferdig vurdert og bearbeidet (8). Og så har man selvsagt PubMed, Cochrane, Up to Date, og mye, mye mer.

Selv om forskningen innen muskelskjelettplager er mangelfull sammenlignet med mange andre helseplager, har tilgangen til forskning aldri vært enklere.

Ta et par skritt tilbake….
Forskning er en sentral del av den evidensbaserte modellen, men i følge Guyatt skal ikke forskningen diktere klinikerens ultimate behandlingsvalg (6). Innen muskelskjelettbehandling er dette kanskje spesielt viktig å ta med seg, da forskningen både er mangelfull og av sprikende kvalitetet. Metodevalgene er også omdiskutert. RCT er kanskje ikke beste metode for å vurdere effekten av manuelle behandlinger. Den menneskelige interaksjonen mellom behandler og pasient har vel så mye å si for utfallet av behandlingen, som den manuelle teknikken man vurderer i en studie.

Muligheten vi har gjennom EBP til å prioritere pasientens preferanser og egen erfaring, over tilgjengelig forskning, plasserer et stort ansvar hos oss som klinikere. Systemet kan fort misbrukes. Vi kan ikke ignorere forskningen, selv om mellommenneskelige faktorer ofte er viktigere.

Det er fristende å dra en parallell til Daniel Kahnemanns bok ”Tenke, fort og langsomt” (9). Psykologen og nobelprisvinneren Kahnemann lanserte en atferdsteori basert på to kognitive systemer. System 1 er det automatiske systemet. Det som reagerer først, uten føringer, kun utløst som refleks, basert på tidligere erfaringer. System 2 kaller Kahnemann for det ”anstrengende systemet”. System 2 vurderer system 1 sin første reaksjon og tidligere erfaringer, innhenter eventuell ny informasjon og finner frem til en rasjonell løsning. De fleste kombinerer de to systemene i sin daglige atferd.

Under en pasientkonsultasjon, trigges gjerne system 1 først. En automatisk respons på en velkjent problemstilling. Arbeidsdiagnose kommer kjapt, etterfulgt av en behandlingsplan man vet funker godt.

Følger man opp med å vise empati, stiller spørsmål om pasientens forventninger til konsultasjonen, diskuterer mål med behandlingen og  kartlegger positiv erfaring med tidligere behandling, skifter man fra autopilot til pasientsentrert samtale. Hvis man i tillegg går et par skritt tilbake, vurderer tidligere klinisk erfaring og forskningen man har lest i det siste, er man over på system 2.

Den evidensbaserte modellen beveger seg elegant fra system 1 til system 2. Man anstrenger seg for å finne beste løsning i samarbeid med pasienten, basert på veloverveid rasjonale og minst mulig antagelser.

Endringsvilje
Store deler av helsevesenet bærer preg av en automatisert system 1-tenkning, uten motivasjon til å tilpasse seg kravene om evidensbasert praksis. Kultur, tradisjoner, mangel på empati, autoritet og finansielle hensyn fortrenger et rasjonelt og bærekraftig system 2-tankesett. Selv om behovet for å endre praksis er helt åpenbart, er det fascinerende å observere mangelen på endringsvilje (10).

Kiropraktorene er blant de som har hatt problemer med å integrere den evidensbaserte modellen i sin praksis. Noe er i ferd med å snu. Spesielt i Norge.

For det første jobber en klar majoritet av oss etter anerkjente kliniske retningslinjer (11).

Det har aldri vært så mange doktorgradsstudenter og forskere i vår bransje som nå.

Norsk Kiropraktorforening har opprettet en egen forskningsstiftelse (Elib / Et liv i bevegelse).

Sist men ikke minst – denne trenden harmonerer godt med vår status som primærkontakt. Samarbeid med leger, sykehus og andre aktører i helsevesenet blir mer naturlig når man snakker samme evidensbaserte språk.

En evidenbasert praksis er en såkalt “no brainer”. Riktig bruk av modellen gagner pasientene, øker tilfredsheten og  forbedrer tverrfaglig samarbeid. Flere anbefalinger sier vel ingen nei til?  

Til de som fortsatt sitter på gjerdet:

Ikke vent. Det passer aldri helt perfekt.
– Napoleon Hill

Oppsummering:
  1. Evidensbasert praksis skal hjelpe klinikeren til å treffe en bedre klinisk beslutning basert på 3 pilarer:
    • Beste relevante forskningen
    • Pasientens verdier og preferanser
    • Klinikerens erfaring
  2. Den evidensbaserte modellen (EBM) er pasientrettet. Ifølge grunnleggeren Gordon Guyatt teller pasientens verdier og preferanser like mye som beste relevante forskning.
  3. Når man vurderer et behandlingsopplegg for en pasient, bruk gjerne gode rutiner (system 1), men husk å ta to skritt tilbake for å forsikre deg om at du har fått med deg alt (system 2).
  4. For å kunne samarbeide på tvers av fagretningene i helsevesenet, må man ta ta i bruk EBM.
  5. Til tross for mangelfull forskning på MSK-området, har det aldri vært enklere å holde seg oppdatert. Bruk tilgjengelige kanaler av høy kvalitet. Vær kritisk. Og vurder hvordan man best mulig kan applisere den nye kunnskapen i den kliniske hverdagen.

Referanser:

  1. Choudry, N. K., Fletcher, R. H., Soumeral, S. B.: Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care. Ann Intern Med. 2005: 142:260-273.
  2. Sur, R. L., Dahm, P.: History of evidence-based medicine. Indian Journal of Urology. 2001 Oct-Dec; 27 (4): 487-489.
  3. Mills, E. J., Montori, V. M., Guyatt, G.: Evidence-Based Clinical Practice. Brief Treatment and Crisis Intervention 4: 187-194. 2004. Oxford University Press.
  4. Katz, S. J, Hawley, S.: The Value of Sharing Treatment Decision Making With Patients. JAMA. 2013. Oct 16;310(15):1559-60.
  5. Stacey, D., Bennett, C. L., Barry, M. J., et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (10):CD001431
  6. Jaeschke, R., Guyatt, G. H.  What is Evidence-Based Medicine? Seminars in Medical Practice. 1999. Oct. Vol. 2, No. 3. Pp. 3-7.
  7. Lærum., E., Brage, S., Ihlebæk., C., Johnsen, K., Natvig, B., Aas, E. Et muskel- og skjelettregnskap. Muskel og Skjelett Tiåret (MST). 2. utgave, 2014. ISBN 978-82-303-2311-3
  8. RSSeducation.com
  9. Kahnemann, D. Tenke, fort og langsomt. Norsk utgave. Pax Forlag. 2012. ISBN 978-82-530-3552-9.
  10. Jevne, J. The sexy scalpel: unnecessary shoulder surgery on the rise. British Journal of Sports Medicine2015;49:1031-1032 DOI: 10.1136/bjsports-2015-094589
  11. Kvammen, O. C., Leboeuf-Yde, C. The Chiropractic Profession in Norway 2011. Chiropractic & Manual Therapies. 2014. 22:44. DOI: 10.1186/s12998-014-0044-5