Menu

Tendinopatier

Følgende er et sammendrag fra en ny (2021) gjennomgangsartikkel fra Nature reviews (1).

Tendinopatier, også kjent som «senebetennelser», oppstår gjerne snikende over tid. Ofte kommer smertene etter lengre perioder med sårhet og stivhetsfølelse, spesielt ved start av aktivitet etter en lengre periode med inaktivitet. Ved milde eller gryende tilfeller kan pasienten gjerne «varme opp» og da føle seg fin og grei. Ved mer omfattende eller alvorlige tilfeller vil man gjerne oppleve at den aktuelle kroppsdelen er tilnærmet ubrukelig.

1-2 % av befolkningen får senebetennelser i løpet av livet, oftest i alderen mellom 18-65 år. Kvinner er noe mer utsatt enn menn, og forekomsten øker med alderen. Sportsutøvere er mest utsatt, de står for cirka 30 % av tilfellene.

Om man har metabolsk sykdom, fedme, diabetes, høyt kolesterol, auto-immun sykdom i ledd og muskler (f.eks. revmatiske plager), redusert leddutslag, muskelsvekkelse eller muskelsvinn, endret nevrologisk funksjon, nyresykdom, tar statiner, eller ved langvarig bruk av antibiotikum eller kortikosteroider vil man være ekstra utsatt.

Senebetennelser kommer gjerne grunnet overbelastning, altså mer bruk og belastning enn senen er vant til. Typiske eksempler er plutselig brå økning i belastningsgrad og intensitet, start av uvant aktivitet, for lite hviletid, svært repetitive bevegelser, eller dårlig arbeidsergonomi.

Diagnosen «senebetennelse» er blitt utfordret, da det dreier seg om en degenerativ prosess. Hvis man undersøker betente sener i mikroskoper vil man se at senestrukturen er mer klumpete og rotete, og gjerne litt fragmentert. Det har gjerne vokst inn nye små blodårer og nerver, og vi ser flere immunceller og tegn til celledød, området er altså «betent».

Diagnosen «senebetennelse» settes gjerne klinisk, altså uten behov for billeddiagnostikk eller laboratorieprøver. Her bør man gjerne sammen med pasienten grave frem hva som er aktuelle og vedlikeholdene faktorer for pasienten, da slikt vil være individuelt. Ved en klinisk vurdering bruker man enkle provokasjonstester (belaster senen) og fysisk undersøker området for å differensiere tilstanden fra andre lignende plager. Om man velger å bruke billeddiagnostikk (ofte MR eller ultralyd) er det helst for å estimere prognosen (tid før bedring). Men mange bildedfunn er per nå av usikker klinisk signifikans.

Behandlingsplanen bør være langsiktig, og gjerne primært fokusert rundt gradvis tilpasset aktivitet. Det kan ta opp mot seks måneder til ett år før pasientene opplever full bedring. Forløpet vil gjerne gå raskere om det foreligger færre strukturelle endringer, og om symptombildet er mildere. Mange studier viser til 60-80 % symptombedring i løpet av tre måneder, mens strukturelle utbedringer virker å kreve minst 24 uker. Så tålmodighet er ofte viktig for varig suksess.

Det er vanskelig å finne en «fasit», men trening virker å være et godt fundament. Det poengteres at rundt 30 % av pasienten vil måtte ha tilleggsterapier til treningen for å oppnå full bedring. Mer om dette senere.

Styrketrening, og da særlig bremseøvelser («eksentrisk trening») har lenge vært populært. Men det er ikke slik at denne type trening er det som er best for alle. De faktorene som virker å være viktigst er en pågående dialog mellom behandlende helsepersonell og pasienten, en sterk terapeutisk allianse, og da ofte resulterende i økt utføringsgrad av aktuelt treningsregime. Enkelte studier viser til bedre strukturell endring ved tung og treg styrketrim, men samme treningsform skaper også frykt hos mange da den gjerne gir smerter underveis. Smerter ved trening er ofte ikke skadelig, men oppfattes av mange som farlig og ugunstig for bedring. Forfatterne trekker frem numerisk smerteskala («NRS») (2) som et nyttig verktøy. Denne deler opp smerteopplevelsen i nivåer fra 0 til 10, hvor man kaller 0-2 «trygg sone», 2-5 «akseptabel sone», og 6-10 «høyrisiko sone».

Personlig råder jeg mine pasienter til å holde treningssmerter under «grimasenivå», holde seg unna kraftige økende smerter under økten, og forsøke å ikke tilpasse trimteknikken i stor grad til smertene.

Ekstra tiltak sammen med trening:
Kortisoninjeksjoner nevnes som et populært tiltak. Tross rask smertelindring og økt funksjon ser man en økt forekomst av senerupturer, tregere strukturell tilheling, og dårligere resultat etter ett år.

Blodplaterikt plasma (PRP) er eget blod, sentrifugert for økt plasmakonsentrasjon som injiseres. Studiefunnene er variable, noen finner smertelindring og økt funksjon i tidlig fase, andre kommenterer på lokal vevsødeleggelse.

Lavenergi laser er lys på lavt nok nivå til å ikke skape økt temperatur i huden. Det er av mulig smertelindrende effekt i tidlig fase (første tre måneder), men mangler sterk evidens for en generell anbefaling.

Høyvolums injeksjoner er saltvann, tidvis blandet med kortison. Her finnes det kun studier med få deltakere, så det er vanskelig å generalisere.

Trykkbølge (ESWT) er høyenergi trykkbølger i vevet via et metallodd som blåses frem-tilbake i variabel slagfrekvens mot overflaten. Det er av lav skaderisiko, og anbefales som tilleggstiltak om trening alene ikke gir resultater. Det er flest studier for senefester ved albue-, lår- og leggmuskler. Mange opplever smertelette og økt funksjon.

Celleterapi er injeksjoner av stamceller fra egen benmarg eller fettvev. Her er det foreløpig mest pilotstudier og studier med få deltakere, så ingen anbefaling kan gjøres.

Kirurgisk inngrep vil ofte forsøke å fjerne slitt og dårlig vev, skape mer rom for senen, og eventuelt snitte av enkelte senefester. Formålet er ofte å øke eller utløse lokal tilheling. Her er det få randomiserte kontrollerte studier, og enkelte finner ingen forskjell mellom «juksekirurgi» og kirurgi. Evidensen for kirurgiske inngrep er fremdeles usikker.

Gjennomgangsstudiet kommenterer ellers på at vi har lite evidens for hva som er best for å forebygge slike plager. Det fremmes også et ønske om at fremtidige studier fører mer standardiserte parametere og utfallsmål, blir bedre på tydelig subgruppering, har mer homogent definerte grupper, sørger for presis og god rapportering både om tiltak og resultat, og setter søkelys på fysiske, psykologiske, og sosiale aspekter. Slik kan vi lettere oppnå god kunnskapsoverføring fra studier til forskjellige individer.

Det er foreløpig store kunnskapshull, og det er vanskelig å generalisere resultatene.

1. Millar et al. Tendinopathy. Nature reviews disease primers. 2021. (Tendinopathy | Nature Reviews Disease Primers)

2.