Bedre tverrfaglig samhandling i forhold til muskel- og skjelettpasienter

Av: Ole Christian Kvammen, kiropraktor ved Fokus Helse & Trening

Pasienter med funksjonsproblemer og smerter knyttet til muskel- og skjelett (MSK)-systemet utgjør en stor utfordring for samfunnet. De representerer en stor del av hverdagen for ulike helsepersonellgrupper, skaper store utfordringer og binder opp betydelige ressurser. Særlig når det gjelder diagnose, utredning, henvisning og behandlingsplan.

Effektiv, brukervennlig og ressurseffektiv tilnærming til disse pasientene krever proaktiv samhandling mellom relevant helsepersonell.

Problemet

Plager og symptomer knyttet til muskel- og skjelettapparatet (MSK) er den vanligste årsaken til sykefravær og uføretrygd i Norge (1).

Kostnaden til samfunnet er betydelig, og ble for 2009 anslått til omtrent 70 milliarder kroner (2). Det er dessverre ingenting som tyder på at omfanget og kostnadene har blitt redusert de siste mange år. Tvert imot anslås det at Norge rangerer dårligst i Europa når det gjelder korsrygglidelser (som troner øverst av MSK-lidelsene) i forhold til redusert livskvalitet og funksjon (3).  

De vanligste MSK-lidelsene omfatter: «…nakke og rygglidelser, degenerative og inflammatoriske leddsykdommer, osteoporose, traumer og lidelser og plager som fibromyalgi og tendinitter» (4). I tillegg finner man sjelden en enkelt årsak til plagene. Tvert imot er MSK lidelser sammensatte, spesielt for problemer som har vart over lenger tid (5, 6).

Man har i mange år har vært klar over MSK-plager bør måles med flere parameter enn smerte (7).  Det har blitt foreslått at både funksjon, psykologisk stress og sosiale faktorer (8–10 ) som viktige parameter. Dette krever samtidig økt kompetanse og kliniske ferdigheter hos allmennleger, fysioterapeuter og kiropraktorer som skal møte disse pasientene (11). For gode kliniske resultater er derfor kliniske ferdigheter innen hele det biopsykososiale området nødvendig (12), samt et mer aktivt tverrfaglig samarbeide der kompetansen har begrensninger, og hvor andre faggrupper naturlig utfyller begrensningene.

Faglig ydmykhet

Den danske filosofen Kierkegaard sa: «Man kan ikke få sandheden således at du fanger den, men kun få sandheden således at den fanger deg».

Sannheten i forhold til MSK-pasienter er innhyllet i en tåke av komorbiditet, kostnader og kompleksitet (2). Dette burde anspore alt helsepersonell som kommer i berøring med disse pasientene til en ikke ubetydelig faglig ydmykhet. Ingen sitter på uttømmende løsninger, svar eller sannheter. Vår kunnskap, ressurser og vårt faglige repertoar er fragmentert. Dette gjør også at svært få kliniske retningslinjer kan konkludere med klart definerte behandlingsforløp, eller anbefale visse intervensjoner fremfor andre (5, 13). Og dette tross utallige forsøk (14). Det er derimot ingen god grunn til at pasientene skal lide under dette?  Den mest naturlige løsningen på faglige begrensninger er være aktivt knyttet til kompetente faglige nettverk.  

Samhandling

Tradisjonelt har mange helseprofesjoner både arbeidet og fungert isolert.

Denne problemstillingen dannet grunnlaget for den politiske reformen kallet “Samhandlingsreformen”. I Stortingsmelding nr. 47 (2008-2009) (15): «Rett behandling – på rett sted – til rett tid», nevnes at en av de viktigste motivene for reformen var: «Pasientenens behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – tjenestene er for fragmenterte.».

Reformen har derimot kun vært rettet mot helseforetakene og kommunene, og har aldri hatt som intensjon eller ambisjon å omfatte de private aktørene og samhandlingen mellom disse.

Problemet er at de fleste pasienter med MSK-lidelser særlig er i kontakt med private aktører i første- og annenlinjen, og ikke først og fremst helseforetakene (2). Dermed fører de gode tankene og intensjonene i Samhandlingsreformen til liten forbedring og endring i forhold til disse pasientene.

Helsepersonell i første- og annenlinje

Hvilke profesjonsgrupper i første- og annenlinjen er det som da møter MSK-pasienter?

Hovedsakelig fastleger, fysioterapeuter og kiropraktorer (2). Men kanskje er det ikke myndighetene som skal reformere de private aktørene? Kommunikasjon, dialog og samhandling til fordel for disse pasientene bør vel nesten være en betingelse og en premiss for et effektivt pasientforløp?

Så hvordan fungerer samarbeidet mellom disse profesjonene i dag?

En nylig undersøkelse slår fast at over 90% av allmennleger i Norge mener kiropraktorer er kompetente i forhold til behandling av MSK-pasienter. Samtidig hevder fire av fem at de henviser pasienter til kiropraktor (16). Likevel viser en undersøkelse at samarbeidet mellom allmennleger henviser en av tre ryggpasienter til fysioterapeut, en av ti til kiropraktor og en av tre til annenlinjetjenesten (17).

Det er nok fortsatt et stort potensiale knyttet til et mer aktivt samarbeide, bedre samhandling og bedre kommunikasjon mellom disse helsepersonellgruppene (16).

Hvordan bedre et tverrfaglige samarbeide

En måte å fremme et tverrfaglig samarbeide mellom leger, fysioterapeuter og kiropraktorer er ved å se på de som har fått til et godt og fruktbart samarbeide.

En nylig undersøkelse hevder det er tre hovedkategorier som er assosiert med et større antall henvisninger fra lege til kiropraktor (18).

Det første er å ha en samlokalisert praksis hvor man jobber i en tverrfaglig klinikk med lege. Den andre kategori hvor man har behandlingstilnærming som legger vekt på MSK problematikk og ikke somatoviscerale problemstillinger. Og den siste kategori en behandlingstilnærming hvor man bruker andre behandlingsmodaliteter enn bare manipulasjon, samt har en vinkling mot sportsproblematikk og øvelser.

Men i hvor stor grad forholder det seg slik hos kiropraktorer i Norge idag?

En nylig undersøkelse av norske kiropraktorer viser at mange kiropraktorer jobber i tverrfaglige klinikker (dog vanligvis uten lege). Samtidig jobber de med flere manuelle behandlingsmodaliteter enn manipulasjon, samt gir råd om øvelser og aktivitet. Kiropraktorene rapporterte også at de i stor grad er enige med hovedtrender i kliniske retningslinjer og oppgir at de i stor grad følger disse (19). Så forholdene ser ut til å ligge godt til rette for gode faglige nettverk.

Legen, ryggpasienten og sykemelding

Men hvor trygg er fastlegen i sin rolle i forhold til MSK-pasienter?

Tross alt er hver femte pasient de ser en slik pasient (2) . En systematisk litteraturgjennomgang viser at det er ulike parameter som påvirker i hvilken grad legen tilnærmer seg ryggpasienter (og sannsynligvis også andre MSK-tilstander) (20).

Det var en økt tendens til å sykemelde ryggpasienter dersom: Legen selv utviste fear-avoidance adferd, legen var usikker på diagnose, eller ved store smerter og radikulære smerter, og dersom legen var ukomfortabel i portvaktrollen og syntes uspesifikke helseplager generelt var vanskelig å håndtere.

Kanskje nettopp utrygghet i forhold til diagnose, det å være ukomfortabel i portvaktrollen og usikkerhet i forhold til prognose er gode motiver for samhandling og tverrfaglig kommunikasjon? Illustrasjonen (Fig. 1) forsøker å vise hvordan både fastlege og kiropraktor/manuellterapeut i 1. linje kan utfylle hverandre i møte med MSK-pasienten, gjennom de ulike dynamiske nivå (anamnese, diagnose og utredning).  

Hvor ble det av pasienten?

Litt for ofte blir helsediskusjoner knyttet til rollen ulike helsepersonell har og forvaltningen av pasientene. Det kan enkelt bli at man glemmer selve pasienten. Pasienten må ikke bli borte i forvaltningshensyn, ansvarsfordeling og ressursbegrensninger.

Parolen knyttet til Samhandlingsreformen er en god huskeliste for alt helsepersonell “Rett behandling – på rett sted – til rett tid”. Egne motiver og holdninger må alltid legges til side av hensyn til pasientens beste.

Det er store utfordringer knyttet til lange og noen ganger unødvendig sykemeldinger for MSK-pasienter. Forsøk å finn en eller gjerne flere lokale andre helsepersonell (kiropraktor og manuellterapeut) som har noe av den kunnskap om MSK-lidelser som du som lege mangler, eller som kan tilby noe av den undersøkelse eller behandling som er adekvat for pasienten.

MSK-pasienter har et presserende behov for tettere og bedre samhandling mellom helsepersonell de møter mer eller mindre ufrivillig.  

Figur 1: Et teoretisk pasientforløp. Viser hva legens hovedansvar og kompetanse dekker (venstre kolonne), hva lege og kiropraktor/manuellterapeut har felles (midtre kolonne), og hva kiropraktor/manuellterapeut har som sitt ansvarsområde (høyre kolonne). Samtidig vises hvor tett dette bør henge sammen. Pasientens problem og forløp er den “røde tråd”.

Referanser

1. Grøholt, E. K., Hånes, H. & Reneflot, A. Folkehelserapporten 2014: Helsetilstanden i Norge. (2014). at <http://www.fhi.no/artikler/?id=113662>

2. Lærum, E. et al. Forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskel- og skjelettsystemet. (2013). at <www.formi.no/images/uploads/pdf/>

3. GBD profile:Norway. GBD PROFILE : NORWAY GLOBAL BURDEN OF DISEASES, INJURIES, AND RISK FACTORS STUDY 2010. 2010, (2010).

4. Ihlebæk, C. & Lærum, E. Rammer flest, koster mest og får minst. Tidsskr. den Nor. legeforening 2106, 2106 (2010).

5. Laerum, E., Storheim, K. & Brox, J. I. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter – med og uten nerverotaffeksjon. Oslo FORMI, Formidlingsenheten muskel- og skjelettlidelser/Sosial- og helsedirektoratet 127, 2706 (2007).

6. Carnes, D. et al. Chronic musculoskeletal pain rarely presents in a single body site: Results from a UK population study. Rheumatology 46, 1168–1170 (2007).

7. Waddell, G. A New Clinical Model for the Treatment of Low-Back Pain. Spine (Phila. Pa. 1976). 12, 632–644 (1987).

8. Bombardier, C. Outcome assessments in the evaluation of treatment of spinal disorders: summary and general recommendations. Spine (Phila. Pa. 1976). 25, 3100–3 (2000).

9. Buchbinder, R. et al. A validity-driven approach to the understanding of the personal and societal burden of low back pain: development of a conceptual and measurement model. Arthritis Res. Ther. 13, R152 (2011).

10. Froud, R. et al. A systematic review and meta-synthesis of the impact of low back pain on people’s lives. BMC Musculoskelet. Disord. 15, 50 (2014).

11. Sanders, T., Foster, N. E., Bishop, A. & Ong, B. N. Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physiotherapists’ accounts of back pain consultations. BMC Musculoskelet. Disord. 14, 65 (2013).

12. Foster, N. E. & Delitto, A. Embedding psychosocial perspectives within clinical management of low back pain: integration of psychosocially informed management principles into physical therapist practice–challenges and opportunities. Phys. Ther. 91, 790–803 (2011).

13. Chou, R. et al. Clinical Guidelines Diagnosis and Treatment of Low Back Pain : A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann. Intern. Med. 147, 478–491 (2007).

14. Dagenais, S., Tricco, A. C. & Haldeman, S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 10, 514–29 (2010).

15. Helse og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen Rett behandling – på rett sted – til rett tid. St.meld. nr. 47 47, (2009).

16. Westin, D., Tandberg, T., John, C. & Axén, I. GPs opinions and perceptions of chiropractic in Sweden and Norway: a descriptive survey. Chiropr. Man. Therap. 21, 29 (2013).

17. Werner, E. L. & Ihlebæk, C. Primary care doctors’ management of low back pain patients–ten years after. Tidsskr. den Nor. lægeforening  Tidsskr. Prakt. Med. ny række 132, 2388–90 (2012).

18. Blanchette, M.-A., Rivard, M., Dionne, C. E. & Cassidy, J. D. Chiropractors’ Characteristics Associated With Physician Referrals: Results From a Survey of Canadian Doctors of Chiropractic. J. Manipulative Physiol. Ther. 38, 395–406 (2015).

19. Kvammen, O. C. & Leboeuf-Yde, C. CHIROPRACTIC PROFESSION IN NORWAY 2011. Norwegian Chiropractors’ Association (NCA). (2014).

20. Werner, E. L., Cote, P., Fullen, B. M. & Hayden, J. A. Physicians’ determinants for sick-listing LBP patients: a systematic review. Clin. J. Pain 28, 364–371 (2012).