Menu

Den moderne klinikeren

Spør du hver pasient hva de forventer av konsultasjonen? Test det ut. Svarene kan være avgjørende for videre oppfølging. Hva vi tror pasientene ønsker av oss, er bare en av mange antagelser vi gjør i en travel hverdag.

Antagelser er en sentral del av vår kultur. I mange situasjoner tenker vi ikke en gang over at vi ”antar”.  Antagelsen oppfattes som en etablert sannhet. Ingen stiller spørsmålstegn. Vi er solgt!  Og vi lever godt med det.

Øvelse gjør mester?
Vi kan jo starte med hva vi antar om oss selv.

For eksempel er det naturlig at antall år i praksis er proporsjonalt med kvaliteten på helsetjenestene. Jo flere pasienter man har sett, desto bedre er man på å stille riktig diagnose, gi optimal oppfølging og få best mulig behandlingsresultat.

En systematisk litteraturgjennomgang peker derimot i motsatt retning (1).  Faktisk viser majoriteten av studiene at klinikere som har vært flere år i praksis, har mindre faktabasert kunnskap, er mindre tilbøyelig til å følge retningslinjer og har dårligere resultat med pasientene enn de unge klinikerne. Forfatterne peker på at de eldre ikke oppdaterer den gamle skolesekken med moderne dokumenterte behandlinger og de har problemer med å integrere nye retningslinjer i sin praksis.

Ikke minst er paradigmeskiftet innen evidensbasert praksis og krav til kvalitetssikring overveldende for mange av de som har jobbet lenge.

Da Dr. Gordon Guyatt lanserte begrepet evidensbasert medisin på begynnelsen av 1990-tallet, ble det reist mye kritikk og skepsis. Klinisk praksis var historisk sett på som ”medisinsk kunst”. Autoritære leger med bred erfaring og ekspertuttalelser trumfet det meste av forskning og ny kunnskap (2). Historisk presedens og mistillit til nye tankesett gjorde det vanskelig å integrere de nye verktøyene inn i klinisk praksis. Man kan ikke lære en gammel hund å sitte.

Her er det selvsagt mange unntak. Klinisk erfaring er fortsatt viktig. Vi kjenner mange eldre klinikere som elegant klarer å balansere klinisk erfaring med ny forskning og pasientens behov.  Se på dette som en motivasjon for de unge, kunnskapssultne klinikerne som stadig får høre at erfaring er det eneste som teller.  Den nye kunnskapen de har tilegnet seg kan i mange tilfeller trumfe klinisk erfaring. Forhåpentligvis vil det også motivere klinikere som kun baserer seg på erfaring til å følge med på utviklingen.

Grånyansene innen evidensbasert praksis
En viktig suksessfaktor for bedre helsetjenester ligger i riktig bruk av den evidensbaserte modellen (EBM). Og hva er det?

For mange dreier EBM seg utelukkende om forskning. Ikke bare blant akademikerne, men også blant de som bygger sin praksis rundt antagelser og filosofi. Den første gruppa har en tendens til å kun behandle det som er veldokumentert gjennom høykvalitetsstudier og metaanalyser. Uavhengig av andre faktorer. De største skeptikerne er ofte i denne gruppen. Den andre gruppa er livredde for å gå inn i EBM, med antagelser om at de må omstrukturere sin praksis fullstendig.

Det er ikke så svart-hvitt. Evidensbasert praksis (EBP) dreier seg ikke om å sluke all ny forskning rått, og integrere det i klinisk praksis dagen etter at en ny metaanalyse kommer ut.

Vær forsiktig når du leser bøker om helse. Du kan dø av en trykkfeil.
– Mark Twain

Evidensbasert praksis skal hjelpe klinikeren til å treffe en bedre klinisk beslutning basert på 3 pilarer (3).

  1. Beste relevante forskningen, utfra et evidenshierarki der meta-analyser er på topp og kasustikker på bunn.
  2. Pasientens verdier og preferanser
  3. Klinikerens erfaring

Pasientens behov
Den evidensbaserte modellen (EBM) er pasientrettet. Ifølge grunnleggeren Gordon Guyatt teller pasientens verdier og preferanser like mye som beste relevante forskning. Sammen med pasienten, skal klinikeren avdekke pasientens forventninger, presentere ulike behandlingsalternativ, vurdere risiko og fordeler med behandlingen, samt kartlegge alle subjektive usikkerhetsmomenter som kan påvirke behandlingsopplegget (3).

Et slikt samarbeid mellom pasient og kliniker kalles på engelsk ”shared decision making” (SDM). I senere tid har SDM blitt promotert som en strategi for å redusere overbehandling og kostnader (4). Bedre informerte pasienter velger trolig et behandlingsforløp som er mindre omfattende enn det mange klinikere anbefaler dem.

Ideen er god, men hvor effektiv er den? Forskningen er sprikende. En Cochrane rapport om SDM gikk gjennom 14 studier. Kun 5 av de viste en reduksjon i omfattende behandlingsforløp. Likevel konkluderte rapporten med  at SDM reduserte omfattende behandling (kirurgi), sammenlignet med tradisjonell veiledning (5). En artikkel i det anerkjente tidsskriftet JAMA (4) drøfter fordeler og ulemper med SDM, og stiller spørsmålstegn ved om man bør ”overselge” SDM for å kutte kostnader, når man ikke vet nok. De sier likevel at forskningen er solid for å øke pasientens kunnskap rundt behandlingsforløp. Ikke minst bidrar SDM til økt pasienttilfredshet.

Selv om EBM forsøker å gå bort fra den autoritære stilen til de gammeldagse klinikerne og over mot en SDM-modell, ønsker fortsatt mange pasienter en veiledning til hvordan de skal håndtere problemet.

Som kliniker kan man vise autoritet, uten å være autoritær.

En som mestrer EBM godt, klarer å tilpasse stilen til pasientens personlighet. Noen ønsker eller trenger en tydelig veiledning. Andre ønsker eller har mulighet til å bidra mer i planleggingen (6). Da vil man forhåpentligvis vinne pasientens tillit, ha større sjanse for å lykkes med behandlingen og få bedre resultat.

Forskning innen muskelskjelett
”Plager flest, koster mest, får minst” har vært slagordet til Even Lærum, tidligere leder av Formidlingsenheten for Muskel- og skjelettlidelser.  Muskelskjelettplager er et lavprioritert helsefelt, både i helsepolitiske plandokumenter og i tildeling av forskningsmidler, som i gjennomsnitt gikk ned fra 6% i 2004 til 4,5% i 2011 (7). Det er ikke enkelt å holde seg faglig oppdatert når forskningen uteblir.

Vi er heldigvis inne i en positiv utvikling. Aktiviteten på sosiale medier bærer preg av engasjement og et genuint ønske om å dele faglig relevant informasjon innen, og på tvers av fagretninger. Det snakkes om brobygging. Man kan følge og delta i reflekterte diskusjoner mellom kiropraktorer, fysioterapeuter, manuellterapeuter og leger, som tar opp ny forskning, effektive og ineffektive behandlingsmodaliter, smerteteorier, aktive tiltak, kommunikasjon og annet som påvirker behandlingsforløpet.

Utover sosiale medier, kan man abonnere på nyhetsbrev som tygger den viktigste forskningen, og som en pingvin, spytter det ut til oss, ferdig vurdert og bearbeidet (8). Og så har man selvsagt PubMed, Cochrane, Up to Date, og mye, mye mer.

Selv om forskningen innen muskelskjelettplager er mangelfull sammenlignet med mange andre helseplager, har tilgangen til forskning aldri vært enklere.

Ta et par skritt tilbake….
Forskning er en sentral del av den evidensbaserte modellen, men i følge Guyatt skal ikke forskningen diktere klinikerens ultimate behandlingsvalg (6). Innen muskelskjelettbehandling er dette kanskje spesielt viktig å ta med seg, da forskningen både er mangelfull og av sprikende kvalitetet. Metodevalgene er også omdiskutert. RCT er kanskje ikke beste metode for å vurdere effekten av manuelle behandlinger. Den menneskelige interaksjonen mellom behandler og pasient har vel så mye å si for utfallet av behandlingen, som den manuelle teknikken man vurderer i en studie.

Muligheten vi har gjennom EBP til å prioritere pasientens preferanser og egen erfaring, over tilgjengelig forskning, plasserer et stort ansvar hos oss som klinikere. Systemet kan fort misbrukes. Vi kan ikke ignorere forskningen, selv om mellommenneskelige faktorer ofte er viktigere.

Det er fristende å dra en parallell til Daniel Kahnemanns bok ”Tenke, fort og langsomt” (9). Psykologen og nobelprisvinneren Kahnemann lanserte en atferdsteori basert på to kognitive systemer. System 1 er det automatiske systemet. Det som reagerer først, uten føringer, kun utløst som refleks, basert på tidligere erfaringer. System 2 kaller Kahnemann for det ”anstrengende systemet”. System 2 vurderer system 1 sin første reaksjon og tidligere erfaringer, innhenter eventuell ny informasjon og finner frem til en rasjonell løsning. De fleste kombinerer de to systemene i sin daglige atferd.

Under en pasientkonsultasjon, trigges gjerne system 1 først. En automatisk respons på en velkjent problemstilling. Arbeidsdiagnose kommer kjapt, etterfulgt av en behandlingsplan man vet funker godt.

Følger man opp med å vise empati, stiller spørsmål om pasientens forventninger til konsultasjonen, diskuterer mål med behandlingen og  kartlegger positiv erfaring med tidligere behandling, skifter man fra autopilot til pasientsentrert samtale. Hvis man i tillegg går et par skritt tilbake, vurderer tidligere klinisk erfaring og forskningen man har lest i det siste, er man over på system 2.

Den evidensbaserte modellen beveger seg elegant fra system 1 til system 2. Man anstrenger seg for å finne beste løsning i samarbeid med pasienten, basert på veloverveid rasjonale og minst mulig antagelser.

Endringsvilje
Store deler av helsevesenet bærer preg av en automatisert system 1-tenkning, uten motivasjon til å tilpasse seg kravene om evidensbasert praksis. Kultur, tradisjoner, mangel på empati, autoritet og finansielle hensyn fortrenger et rasjonelt og bærekraftig system 2-tankesett. Selv om behovet for å endre praksis er helt åpenbart, er det fascinerende å observere mangelen på endringsvilje (10).

Kiropraktorene er blant de som har hatt problemer med å integrere den evidensbaserte modellen i sin praksis. Noe er i ferd med å snu. Spesielt i Norge.

For det første jobber en klar majoritet av oss etter anerkjente kliniske retningslinjer (11).

Det har aldri vært så mange doktorgradsstudenter og forskere i vår bransje som nå.

Norsk Kiropraktorforening har opprettet en egen forskningsstiftelse (Elib / Et liv i bevegelse).

Sist men ikke minst – denne trenden harmonerer godt med vår status som primærkontakt. Samarbeid med leger, sykehus og andre aktører i helsevesenet blir mer naturlig når man snakker samme evidensbaserte språk.

En evidenbasert praksis er en såkalt “no brainer”. Riktig bruk av modellen gagner pasientene, øker tilfredsheten og  forbedrer tverrfaglig samarbeid. Flere anbefalinger sier vel ingen nei til?  

Til de som fortsatt sitter på gjerdet:

Ikke vent. Det passer aldri helt perfekt.
– Napoleon Hill

Oppsummering:
  1. Evidensbasert praksis skal hjelpe klinikeren til å treffe en bedre klinisk beslutning basert på 3 pilarer:
    • Beste relevante forskningen
    • Pasientens verdier og preferanser
    • Klinikerens erfaring
  2. Den evidensbaserte modellen (EBM) er pasientrettet. Ifølge grunnleggeren Gordon Guyatt teller pasientens verdier og preferanser like mye som beste relevante forskning.
  3. Når man vurderer et behandlingsopplegg for en pasient, bruk gjerne gode rutiner (system 1), men husk å ta to skritt tilbake for å forsikre deg om at du har fått med deg alt (system 2).
  4. For å kunne samarbeide på tvers av fagretningene i helsevesenet, må man ta ta i bruk EBM.
  5. Til tross for mangelfull forskning på MSK-området, har det aldri vært enklere å holde seg oppdatert. Bruk tilgjengelige kanaler av høy kvalitet. Vær kritisk. Og vurder hvordan man best mulig kan applisere den nye kunnskapen i den kliniske hverdagen.

Referanser:

  1. Choudry, N. K., Fletcher, R. H., Soumeral, S. B.: Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care. Ann Intern Med. 2005: 142:260-273.
  2. Sur, R. L., Dahm, P.: History of evidence-based medicine. Indian Journal of Urology. 2001 Oct-Dec; 27 (4): 487-489.
  3. Mills, E. J., Montori, V. M., Guyatt, G.: Evidence-Based Clinical Practice. Brief Treatment and Crisis Intervention 4: 187-194. 2004. Oxford University Press.
  4. Katz, S. J, Hawley, S.: The Value of Sharing Treatment Decision Making With Patients. JAMA. 2013. Oct 16;310(15):1559-60.
  5. Stacey, D., Bennett, C. L., Barry, M. J., et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (10):CD001431
  6. Jaeschke, R., Guyatt, G. H.  What is Evidence-Based Medicine? Seminars in Medical Practice. 1999. Oct. Vol. 2, No. 3. Pp. 3-7.
  7. Lærum., E., Brage, S., Ihlebæk., C., Johnsen, K., Natvig, B., Aas, E. Et muskel- og skjelettregnskap. Muskel og Skjelett Tiåret (MST). 2. utgave, 2014. ISBN 978-82-303-2311-3
  8. RSSeducation.com
  9. Kahnemann, D. Tenke, fort og langsomt. Norsk utgave. Pax Forlag. 2012. ISBN 978-82-530-3552-9.
  10. Jevne, J. The sexy scalpel: unnecessary shoulder surgery on the rise. British Journal of Sports Medicine2015;49:1031-1032 DOI: 10.1136/bjsports-2015-094589
  11. Kvammen, O. C., Leboeuf-Yde, C. The Chiropractic Profession in Norway 2011. Chiropractic & Manual Therapies. 2014. 22:44. DOI: 10.1186/s12998-014-0044-5